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“今后，如果我母親看病個(gè)人賬戶不夠支付，就可以用我的醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶幫她支付了?！崩ッ魇忻裰燹焙芨吲d。12月24日，《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）》正式實(shí)施，將職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶保障范圍進(jìn)一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于購(gòu)買職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等，增強(qiáng)個(gè)人賬戶共濟(jì)功能，提升保障效益，減少老百姓門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
個(gè)人賬戶支付范圍延伸到家人
2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，到2023年，完成“將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”的改革任務(wù)。
目前，參保人員在門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用主要通過(guò)個(gè)人賬戶保障的局限性日益凸顯：個(gè)人賬戶結(jié)余大，截至2020年底，全省個(gè)人賬戶共結(jié)余256億元，人均結(jié)余近4700元，但結(jié)余主要集中在健康的參保人個(gè)人賬戶里，不能給家人看病或購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等；普通門診保障不足，尤其是老年人，雖然有門診慢特病保障，但個(gè)人賬戶主要用于支付慢特病報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，難以有效保障普通門診費(fèi)用。門診共濟(jì)保障新政策的出臺(tái)，就是為了解決這些問(wèn)題。
新政策明確了保障對(duì)象，將全省參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者等全部納入保障范圍，爭(zhēng)取在2022年實(shí)現(xiàn)門診共濟(jì)保障全覆蓋。在不增加單位與職工繳費(fèi)金額的情況下，通過(guò)調(diào)整職工個(gè)人賬戶計(jì)入方式，騰出一定資金用于新建全省統(tǒng)一的普通門診保障機(jī)制，同時(shí)，將個(gè)人賬戶保障范圍進(jìn)一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于購(gòu)買職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等，增強(qiáng)個(gè)人賬戶共濟(jì)功能，提升保障效益。
“出臺(tái)這個(gè)普通門診保障制度，目的是把常見(jiàn)病、多發(fā)病的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的保障范圍，讓老百姓得到‘無(wú)病時(shí)，幫助他人；有病時(shí)，人人幫我’的看病就醫(yī)實(shí)惠?！痹颇鲜♂t(yī)療保障局局長(zhǎng)黃宏偉說(shuō)，新政策出臺(tái)，將進(jìn)一步健全職工醫(yī)保制度，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，減輕參保人員特別是老年人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有利于健全完善多層次醫(yī)療保障制度體系，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布，提升群眾獲得感、幸福感和安全感。
退休職工醫(yī)保報(bào)銷比例更高
新政策新增了普通門診保障，對(duì)參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線（即門檻費(fèi)）是30元，報(bào)銷比例60%；縣醫(yī)院等二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線是60元，報(bào)銷比例55%；省級(jí)大醫(yī)院等三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線是90元，報(bào)銷比例50%。如果是退休人員，報(bào)銷比例還可以再提高5個(gè)百分點(diǎn)，分別達(dá)到65%、60%和55%。一年最多可以報(bào)銷參保地在職職工人均年籌資總額，也就是6000元至8000元，超過(guò)報(bào)銷限額的門診費(fèi)用，按住院政策報(bào)銷，保障水平還將更高。通過(guò)差異化的報(bào)銷政策，既引導(dǎo)參保人員常見(jiàn)病多發(fā)病在市縣解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，又給門診費(fèi)用較高的老年人等群體提供了更加有力的保障。
新政策還向老年人門診看病就醫(yī)傾斜，保持退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定，并按國(guó)家要求逐步調(diào)整到位，同時(shí)，繼續(xù)落實(shí)門診慢性病、特殊病及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等現(xiàn)行門診保障措施，保持待遇穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)政策有效銜接。退休人員個(gè)人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，在一定時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定，今后根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，由省級(jí)研究調(diào)整，避免出現(xiàn)“一刀切”或各地待遇差異，影響退休人員醫(yī)保待遇。
隨著改革推進(jìn)，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。子女的個(gè)人賬戶，可以給自己父母就醫(yī)使用，還可以購(gòu)買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及商業(yè)健康保險(xiǎn)。通過(guò)門診共濟(jì)保障，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)能力，完善基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)健康管理，規(guī)范慢病管理，使老年人在基層看病就醫(yī)更方便。
新政策改革實(shí)施后，現(xiàn)行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等保障政策仍然延續(xù)，待遇水平不降低，有效保障參保人員門診醫(yī)療服務(wù)需求。
個(gè)人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承
新政策在繼續(xù)保留職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的基礎(chǔ)上，針對(duì)在職和退休人員進(jìn)行分類調(diào)整：對(duì)在職職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，繼續(xù)全部劃入個(gè)人賬戶，以往單位繳納職工醫(yī)保費(fèi)中，計(jì)入個(gè)人賬戶的部分調(diào)整用于門診共濟(jì)保障，主要保障參保人員普通門診；對(duì)患病率較高、個(gè)人賬戶結(jié)余少的退休人員，其個(gè)人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，并在一定時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定，今后將根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)家改革部署逐步調(diào)整；將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的費(fèi)用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，納入個(gè)人賬戶支付范圍，提高個(gè)人賬戶使用效益，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展；明確個(gè)人賬戶余額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，在職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，因轉(zhuǎn)入地?zé)o個(gè)人賬戶等特殊原因，個(gè)人賬戶余額無(wú)法轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可申請(qǐng)一次性清退。
關(guān)于個(gè)人賬戶使用范圍，主要是用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。此外，還可以用于參保人員本人及其配偶、父母、子女產(chǎn)生的以下費(fèi)用：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。（昆明日?qǐng)?bào) 記者黃河清）
