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昆明信息港訊（昆明日報(bào) 記者黃河清） 什么是“院外購藥”違規(guī)轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用?什么是藥品耗材超范圍使用?一直以來,云南省醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)開展群眾身邊的腐敗和不正之風(fēng)專項(xiàng)整治行動(dòng),保護(hù)老百姓的“救命錢”。近日,云南省醫(yī)療保障局針對群眾比較關(guān)注的7個(gè)問題,進(jìn)行了權(quán)威的政策解讀。
問:什么是“院外購藥”違規(guī)轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用?
答:“院外購藥”違規(guī)轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用是指病人住院期間,醫(yī)院或醫(yī)生讓病人到醫(yī)院外或者門診購買使用醫(yī)保目錄內(nèi)可以報(bào)銷的藥品或耗材,將原本醫(yī)保可以報(bào)銷的藥品或耗材費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給病人自己承擔(dān),加重了病人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
問:什么是藥品耗材超范圍使用?
答:病人住院期間,醫(yī)院在未經(jīng)病人知情同意的前提下,讓病人自費(fèi)使用超出醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品耗材,或者把非必要使用的藥品耗材用于治療患者;產(chǎn)生的費(fèi)用以病人名義從醫(yī)保報(bào)銷或者讓病人自己買單的行為。
問:什么是虛傳診療項(xiàng)目和藥品耗材?
答:醫(yī)院將病人住院期間沒有使用過的診療項(xiàng)目和藥品耗材費(fèi)用,上傳至醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算,達(dá)到非法獲利目的。虛假上傳的診療項(xiàng)目和藥品耗材費(fèi)用計(jì)入病人住院總費(fèi)用,最終由醫(yī)保和病人買單。
問:本次整治這些問題的政策依據(jù)是什么?
答:一是國家醫(yī)保目錄。目前,云南省主要執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2020年)》的藥品,收載了西藥和中成藥2800個(gè),基金予以支付的中藥飲片892個(gè);二是國家關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備和保障藥品的相關(guān)規(guī)定?！痘踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局1號(hào)令)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)保局2號(hào)令)明確規(guī)定,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄,優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品,特別是國家醫(yī)保談判藥品和國家集中帶量采購藥品。
問:病人如何查詢自己住院使用的藥品是否屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍?
答:住院病人通過云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)“政務(wù)服務(wù)欄”,點(diǎn)擊“國家醫(yī)保藥品信息查詢”,可以查詢自己使用的醫(yī)保藥品是否在醫(yī)保目錄范圍。有些特殊藥品或耗材報(bào)銷會(huì)有限制報(bào)銷條件。比如,人血白蛋白注射液,限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者,且白蛋白低于30g/L,符合這個(gè)條件的,醫(yī)?；鹩枰灾Ц?。
問:整治院外購藥、超范圍用藥、虛傳診療項(xiàng)目和藥品耗材問題,具體操作流程有哪些?
答:主要分為四步走:第一步,由屬地醫(yī)療保障部門到醫(yī)院、藥店提取相關(guān)數(shù)據(jù),進(jìn)行篩查比對、實(shí)地核查;第二步,依法查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),追回違規(guī)支付的醫(yī)保基金;第三步,涉及參保人個(gè)人多支付的費(fèi)用,由醫(yī)院責(zé)令當(dāng)事人退還參保人;第四步,違規(guī)相關(guān)線索移送衛(wèi)生健康和紀(jì)檢部門處理。
問:病人發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有上述行為,應(yīng)該向哪個(gè)部門進(jìn)行投訴舉報(bào)?
答:本次整治行動(dòng)中明確的上述3類違規(guī)問題由屬地醫(yī)療保障部門牽頭整治,衛(wèi)生健康等相關(guān)職能部門配合參與。發(fā)現(xiàn)病人住院期間存在上述違規(guī)行為,可以向?qū)俚?州市、縣區(qū))醫(yī)療保障部門進(jìn)行反映。經(jīng)查證屬實(shí)的,依據(jù)《云南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知(云醫(yī)?！?019〕45號(hào)),對舉報(bào)人給予500元到10萬元不等的獎(jiǎng)勵(lì)。
舉報(bào)電話
云南省醫(yī)療保障局:0871—67195551
昆明市醫(yī)療保障局:0871—63965526
昭通市醫(yī)療保障局:0870—3189865
曲靖市醫(yī)療保障局:0874—3383213、3383219
玉溪市醫(yī)療保障局:0877—2096008、2032950
保山市醫(yī)療保障局:0875—2211620
楚雄州醫(yī)療保障局:0878—3369183
紅河州醫(yī)療保障局:0873—3724418、3862140(傳真)
文山州醫(yī)療保障局:0876—2138853
普洱市醫(yī)療保障局:0879—2121906
西雙版納州醫(yī)療保障局:0691—2128802、2143990
大理州醫(yī)療保障局:0872—3063078
德宏州醫(yī)療保障局:0692—2109581
麗江市醫(yī)療保障局:0888—8895080
怒江州醫(yī)療保障局:0886—3630160
迪慶州醫(yī)療保障局:0887—8887688、8881976(傳真)
臨滄市醫(yī)療保障局:0883—2160063
